真相绝不是你想的那样,昏迷有多少种鉴别诊断

日期:2019-09-01编辑作者:健康知识

原标题:昏迷有多少种鉴别诊断? 26 种都不止!

深夜十点,我坐在电脑面前快速敲击键盘,记录着尘世间一个又一个血泪故事。“医生,120救护车马上要送来一位患者,病情比较重,赶紧准备接收。”张小护一放下接诊台的电话就立刻转告当班的我。迎面而来的是一位50多岁体型消瘦的女性患者,随着转运车被迅速推入抢救室。“医生,快看看我媳妇,不知怎么了,晚饭后就突然叫不醒啦?”爱妻心切的大叔在一旁甚是着急地催促。大叔口中的“叫不醒”,其实是老百姓的通俗说法,专业的描述应称为“不省人事”,准确的体征表述应称为“昏迷”,因为无论我如何大声呼喊,她都毫无回应,而且对各种疼痛刺激反应都“无动于衷”。昏迷是意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的中段或者完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失,并对刺激反应异常或者反射活动异常的一种病理状态。昏迷是临床上的危重症,其病因主要见于脑功能失调、全身性疾病及脑局灶病变。眼前这位患者不仅只有昏迷,还伴有呼吸急促,心率增快,大汉淋漓,一旁的心电监护早已频频发出“嘟嘟!嘟嘟!”的报警声,庆幸的是指脉氧饱和度还不差。“阿姨怎么会不省人事?昏迷之前有什么不舒服么?”我询问对面的大叔。原来这位患者6天前便有咳嗽、咳痰不适,为白色粘痰,量少,偶有心悸、气促,无头晕、头痛,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无意识障碍,未予重视,未经诊治。3小时前患者于晚饭后出现发热,自测39.6℃,伴出汗,当时伴心悸,无胸痛,无恶心、呕吐等不适,自服药物,发热较前下降,但随后出现神志不清、呼之不应,家属赶紧呼叫120救护车紧急送往我院就诊。我迅速行查体:HR:120次/分,BP:96/55mmHg,SPO2:99%,RR:32次/分,神志昏迷,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音。心率齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,压痛及反跳痛无法配合检查,肠鸣音可闻及,约3次/分。双下肢无水肿,四肢肌力检查无法配合;双侧巴氏征未引出。“阿姨平时身体怎么样?”我继续追问道。“平时挺好的,偶尔血糖会偏高一点,其他没有什么毛病了。” 大叔接着说。家属口中含糊的“偏高一点”,而事实上,此时床旁血糖仪出现了惊人的数值:血糖:36.5mmol/L!随后的糖化血红蛋白检查回报也很高:9.6%!已经有些眉目了——这位患者肯定有糖尿病,只是自己和家属都不知晓或是不重视,所以就更不可能做到糖尿病的早期诊断、规范用药和正规治疗了……事实上,在我所接触的患者中,有许多患者将没有症状等同于没有患病,一句“我没有不舒服”而拒绝就医,导致失去早期诊断及早期治疗的时机。然而他们不知道的是,一旦出现明显症状或临床体征时,往往预示已病入膏肓,并且错过了最佳治疗时机,失去了最佳治疗效果,甚至会有人财两空结局。而眼前这位患者,不仅血糖高的离谱,从其他检查的结果来看:血清钠:171.00mmol/L、血酮体阳性、尿酮体阳性……提示极大可能出现了糖尿病严重致命的并发症:高渗性昏迷!!!诊断2型糖尿病高渗性昏迷?还不能轻易下定论,需排除脑梗塞、脑出血等疾病所致的昏迷,抑或是败血症所致的脓毒症脑病等等……事情的真相永远不可能如我们想象的那么简单,在没有充分的把握或十足的证据之前,我自然不能随便说出自己内心的推测。“阿姨病情危重,可能是糖尿病高渗性昏迷,但还需要做头颅CT……”我尝试说服家属。“不是糖尿病昏迷么?为什么还要做脑CT?”大叔对我的医嘱有些不理解。“还没有确诊,做CT是为了排除……”我耐心回答。“每次来医院都要做一堆检查,不检查就不能治病了么?”其他接到消息后赶来的家属抱怨不平。他们的话让我哭笑不得,但却真真实实地反应了大多数老百姓就医时的内心想法。我陷入了左右为难的境地,如果没有明确诊断,谈何有效的用药治疗?如何能保证治疗效果及预后?诚然,在以前医学不发达时,没有这么多先进的设备和仪器,那时的医生也照样治病救人,但意味着那时的患者要承担更多未知的风险,也意味着更多的不幸和死亡。最后,经过反复交代病情的危重性和做头颅CT的必要性,家属终于同意了!急查头颅CT平扫提示:头颅CT平扫未见明显异常,可以暂时排除颅脑病变了。“结合刚刚头部CT报告,不是脑血管意外,目前考虑糖尿病高渗性昏迷……”我向家属解释最新病情变化,一同随行的家属们不满地嘀咕着:“CT检查前就知道这结果,为什么要多此一举呢?”“现在的医生就是知道多开检查,就想多挣钱!”个别家属更是恶意揣测我的动机不纯……每次面对这样的误解,我表面故作镇定坚强,其实内心确是千疮百孔,疲惫不堪!身披白大衣的我们,明明是为了患者的健康着想,为何会招来如此猜忌?其他的检验检查结果也陆续出来了——血浆乳酸:6.41mmol/L;BNP:2679.00pg/ml;降钙素原:3.200ng/ml;血气分析: PO2:77.0mmHg,PCO2:22.0mmHg,HCO3-:14.9mmol/L,BE:-9.1mmol/L,pH:7.10;血常规:血红蛋白浓度:115g/L,白细胞总数:27.50×10^9/L,粒细胞百分比:98.10%,血小板总数:177×10^9/L;床边胸片提示:右下肺内带斑片影,考虑炎症。这些结果无疑提示患者病情危重,若不积极处理,将有性命之忧!结合患者目前的病史、症状、体征及辅助检查,诊断考虑为2型糖尿病高渗性昏迷,治疗上立即行气管插管、接呼吸机辅助通气,予抗感染、补液扩容、适当补碱、胰岛素控制血糖、少量升压药维持血压、维持水电解质平衡、营养脑神经、促醒、营养支持等治疗。经过两天的积极治疗, 患者感染指标明显下降,发热较前明显好转,血压逐渐平稳,血糖控制良好,血氧满意,血乳酸接近正常,提示病情逐步好转,但患者仍神志不清,神志似乎没有丝毫改善。难道是我最初的诊断有问题?还是治疗方向有问题?难不成是漏诊?我趴着电脑前,反复看着医嘱单及核查检验检查指标,不断地思考,多次推敲这些疑问。“再次做一个头颅CT。”刘主任直接给我一个治疗策略。“如果CT结果又是阴性,家属估计会发牢骚啦……”我向主任流露为难的表情。“你准备安排送检,病情我来和家属沟通。”主任会意地看了我一眼。果然,同样的话语从刘主任的口中讲出,效果就是不一样:家属们恭恭敬敬,对我们的诊断和治疗方案没有半句质疑。准备送检,调换转运呼吸机,调换转运车,更换心电监护仪,带上转运微量泵,备好抢救药品,联系CT室,联系搬运工……对于普通患者而言,CT只是一个简单快速的检查;而对于危重病号,确实是费时费力的苦差。所以如果不是为了诊治病情的需要,我本身是很不愿意送一个危重患者外出检查的,因为除了需要做各种繁琐的准备以外,还无法预料患者脱离ICU后可能出现的各种意外,也无法做出充分的准备去应对这些意外,以及意外之后伴随而来的麻烦。所幸,这一次患者在我们的精心准备下,平安顺利地完成了头颅CT检查。果然打脸是不变的定律,我们最不愿意看到的致命杀手出现了:大面积脑梗塞!vnsc5858威尼斯城官网 1

上午,抢救室呼喇喇地闯进一群人,急匆匆推进一个昏迷的患者,是位体格健壮的中年男子,我推了推他的左肩,但不怎么动弹,鼻子和口腔周围血迹斑斑,粘着一些紫红的流出物。

是昏迷患者!

血压 140/90 mmHg,脉搏 110 次/分,呼吸 16 次/分,随机血糖 8.56 mmol/L。脉搏强而有力,双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 108 次/分,律齐,没有杂音,四肢肌力不能完全配合,但是双侧基本上一致,双侧病理征没有引出。

一个高个的男人说道:

「早上打开商铺的门,只见他躺在床上,脸上又是血,又是吐的东西,完全不醒人事,我们一边呼唤他,一边打了 120。我们到县医院做了个头颅 CT, 那边大夫建议送大医院,就把患者送过来了。」

接过头颅 CT 的片子,我在阅片机上仔仔细细地看了,没有发现异常。

「商铺里昨天有没有生火?有没有闻到煤烟味? 」我问。

「应该没有! 他昨晚在他姐姐家吃的饭。」另一个低个儿的男子答道。

「你们怎么知道的?」我反问了一句。

「到了县医院他醒过来后迷迷糊糊自己说的。」低个儿男人回答。

「他平时身体怎么样?有没有其它疾病?他昨天白天有没有如生气、和别人争执或者情绪异常的情况?发现他时,床周围有没有药物或者药瓶?」我接着问。

「应该没有,他平时身体非常好,从没见过他生病! 而且他是个乐天派,从来就不知道忧愁烦恼,白天都好好的,床边也没看见药。」另一个熟悉的朋友答了一句。

这时,床上的患者已经睁开了眼睛,但是不说话,一副似笑非笑的模样。

半小时后,化验结果出来了。

血常规: 白细胞 10.6×109/L,中性比 75%,HB 142 g/L,血小板 185×1012/L;肾功六项回报:肌酐、尿素正常、CO2CP 21.6 mmol/L,血钾 4.05,血钠 136 mmol/L ,血氯 98 mmol/L;随机血糖 9.0 mmol/L,血浆 D-二聚体正常。

这个患者到底是什么病?

规培学员小房看完化验结果,迷惑地问道:「老师,这个患者到底是什么病呢?」

「小房,急诊常见引起意识障碍的疾病有哪些?」我没有回答,反而反问了一句。

「脑出血(1)、脑梗塞(2)、脑炎(3),还有颅脑外伤(4)。」小房随口答道,这时,小邓和小王也围拢过来,静静地听着。

「对,这是一大类,也就是中枢神经系统疾病,还包括颅脑的肿瘤(5)。目前依据头颅 CT 的结果,可以排除脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤的情况,不能除外的情况就是大面积的脑梗塞,但是,没有颅神经病变的体征以及偏瘫、锥体束受损的病理征,所以,脑梗塞的可能性很小。」

我一边肯定,一边解答。

「还有呢?」我微笑着看着小房,继续追问。

「还有低血糖昏迷(6),以及糖尿病酮症酸中毒(7)、糖尿病高渗性昏迷(8),甲减(9)、肝性脑病和肺性脑病(10)所致昏迷。」他又说了一大串疾病,真的让我刮目相看了。

「很好!这些基本属于内分泌疾病,也是引起意识障碍的一大类重要疾病,临床上经常可以遇到,结合这个病例,血糖数值和肾功能情况,糖尿病急性并发症、肺性脑病、肝性脑病以及甲减昏迷也可以排除在外。」我继续抽丝剥茧。

原来,患者隐瞒了重要病史!

当又路过这个不明原因昏迷患者的床边的时候,我突然想到了什么,特意问了家属一句:「他迷迷糊糊说是在他姐姐家吃的饭?那好,你们这就给他姐姐打个电话,看看到底是不是?」

家属拿出手机,拨通了电话,终于得到了确切消息:「他昨晚根本没有在他姐家吃饭!」

另一方面,随着吸氧时间的不断延长,我发觉患者越来越清醒了,如果是药物中毒或者其它疾病,这种情况很难出现。

我终于坚定不移地下定决心:让患者去做高压氧治疗!

一小时以后,患者完成高压氧治疗,走着回到了抢救室。

最后诊断:「急性一氧化碳中毒(11)」!

我的心中终于如释重负,感觉轻松惬意。

下午,又来一个昏迷患者!

下午,又一个重患者被推了进来抢救室,是个老太太,七十多岁,突发意识不清。

我站在床边,一边问病史,一边查体。

血压 130/80 mmHg,脉搏 105 次/分,呼吸 18 次/分。血糖 6.5 mmol/L,心电图:窦性心动过速 105 次/分,其余未见异常。

中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射迟钝,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 105 次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,压痛及反跳痛不能配合,双下肢无浮肿。

四肢肌力不能配合,感觉左右对称,仔细检查了病理征:

Babinski 征阴性,Oppenheim 征阴性 Gordon 征阴性,查到 Chaddock 征时,双侧都出现了拇趾背屈、其余四趾呈扇形散开的阳性表现。

「老太太怎么发的病?」我看着几个家属,问了一句。

vnsc5858威尼斯城官网 ,「下午打我妈电话一直不接,我们住的不远,我赶紧跑过去,打开门一看,只见她躺在炕上,叫也叫不醒,炕上还吐了很多东西!」一个家属赶紧答道。

「炕?有没有闻到烟味?」我接着追问。

「没有闻到?!」床边的几个中年男子面面相觑,回答比较肯定。

「老太太最近有没有情绪不好、生气的情况?你们发现时,周围有没有药瓶?」我环顾众人,继续刨根问底。

「这绝对没有,我妈天生好脾气,从不生气! 而且她平时挺健康的,没有糖尿病、高血压。没看见药瓶。」一个五十多岁的女同志答道。

本文由威尼斯手机娱乐官网发布于健康知识,转载请注明出处:真相绝不是你想的那样,昏迷有多少种鉴别诊断

关键词:

何人才是手提式有线电话机微电路的王者,网民

原标题:苹果A12,麒麟980,联发科855哪个人更加好?网络老铁的回复一语中的 问题: 总所周知,手提式有线电话机微...

详细>>

提高全体公民就医获得感,大阪市贯彻县域医共

原标题:【医共体】革新实干 进步全体公民看病得到感本省县域医共体建设取得新进展 县域医卫服务一体化(以下简...

详细>>

vnsc5858威尼斯城官网:国内上市的阿片类止痛药,

原标题:【癌•痛】国内上市的阿片类止痛药。 麻醉药品的品种跟分类: 1、我国生产及使用的麻醉药品的品种 11.阿...

详细>>

嘲弄大会2,药品科学普及节目能够听取音频版啊

原标题:关切 | 药品科学普及节目能够听取音频版啊! 乘胜《嘲谑大会2》上映,客户除了那一个之外能在录制平台上...

详细>>